Birçok İsrail vatandaşı ticari sağlık sigortasına sahip ve bunun için önemli miktarda parayı cebinden harcıyor. Ticari sağlık sigortası poliçesi olan bir hane, ayda ortalama yaklaşık 400 şekel harcıyor ve bu harcamanın önemli bir kısmı, ister “ilk şeykelden itibaren” ister “Kupat Holim’in (sağlık fonu) ek sigortasına ek” olsun, ticari cerrahi poliçelerine yöneliyor.

Raporun amacı, konuya ilişkin açık ve kapsamlı bir resim elde etmeleri için halka, politika yapıcılara ve ilgili taraflara yardımcı olmaktır. Rapor, özellikle onaylı doktor listesinden cerrah seçimi konusunda, sağlık fonlarının sunduğu ek sigorta planlarına kıyasla ticari cerrahi sigortasının sunduğu katma değeri inceliyor.

Rapor derinlemesine bir inceleme sunuyor: İsrail’de Cerrahi Sigorta – Kupat Holim Ek Sigortası ve Ticari Sigorta’daki Cerrah Listelerinin Karşılaştırılması >

Raporun verileri, cerrah listeleri açısından “ilk şeykelden itibaren” türündeki poliçeler ile Kupat Holim ek sigorta poliçeleri arasında önemli bir katma değer bulunmadığını gösteriyor, çünkü aynı cerrah listesine erişim sağlıyorlar. Bu doğrultuda Sağlık Bakanlığı, maliyet etkinliğine göre sigortanın incelenmesini tavsiye ediyor.

Sağlık sigortasında sigorta mükerrerliğini azaltmaya yönelik reformun ( “İlk Şeykel” reformu) arka planında, rapor Kupat Holim ek sigortasındaki cerrah listeleri ile ticari sigortadaki cerrah listeleri arasındaki boşluklara ilişkin verileri sunuyor – bu, Kupat Holim ek sigortasına kıyasla ticari sigortanın gerçek katma değerini yansıtmak için.

* Ticari sigorta ve Kupat Holim ek sigortasındaki cerrahlar arasındaki karşılaştırma üç ana hususu kapsıyor: fiilen gerçekleştirilen ameliyatlar, profesyonel profil ve cerrahların ameliyat yaptığı kliniklerin coğrafi dağılımı.
* Bireysel “ilk şeykel” poliçeleri, Kupat Holim ek sigortasından on ila yüzlerce kat daha pahalı olmasına rağmen, Kupat Holim ek sigortasına kıyasla daha düşük geri ödeme oranları ve nispeten daha düşük fiili ameliyat gerçekleştirme oranları sunuyor.
* Rapor ayrıca, ticari sigorta listelerinde yer alan cerrahlar ile Kupat Holim ek sigortası çerçevesinde de ameliyat yapan cerrahlar arasında %84’e varan bir örtüşme olduğunu ortaya koyuyor – bu da cerrah seçimi açısından ticari sigortadan nispeten sınırlı bir katma değer anlamına geliyor; sigortalı kişinin her iki çerçevede de aynı cerrahla karşılaşma olasılığı yüksek.
* Kupat Holim ek sigortası aracılığıyla ameliyat yapan cerrahların sayısı, ticari çerçevelere kıyasla biraz daha fazladır – Clalit poliçe sahipleri kullanım oranlarında başı çekiyor, ardından Meuhedet geliyor.
* Ticari sigortadaki cerrahların hastanelerde yönetim pozisyonlarında bulunma oranı, Kupat Holim ek sigortasındaki oranla benzerdir.
* Rapor, ticari sigortadaki cerrah sayısındaki avantajın yalnızca birkaç alanda, öncelikle oftalmoloji, gastroenteroloji ve plastik cerrahide bulunduğunu gösteriyor.
* Kupat Holim ek sigortası coğrafi açıdan da bir avantaja sahip – güney ve kuzeyde ameliyat öncesi konsültasyonlar için daha geniş erişim sağlıyor ve çevre bölgelerde daha yüksek oranda kliniğe sahip.

Son yıllarda İsrail’de ticari sağlık sigortası penetrasyon oranında keskin bir artış eğilimi görülmüştür. Bu eğilim, kamu ve özel sağlık sistemlerini önemli ölçüde etkilemekte ve hane halkı sağlık harcamalarındaki artışta da kendini göstermektedir – hem reel olarak hem de tüketim yüzdesi olarak, kısmen ticari sağlık sigortası primlerindeki önemli artış ve sağlık sigortası mükerrerliği olgusunun derinleşmesi nedeniyle.

2022 tarihli Ash Komitesi raporu, ticari cerrahi sigorta poliçelerinin, özellikle “ilk şeykel” türündeki poliçelerin, Kupat Holim ek sigortası da olan poliçe sahipleri için pahalı mükerrer kapsama alanı yarattığını ve gerçek tıbbi değer olmadan aşırı harcamaya yol açtığını belirtmiştir.

Sigorta mükerrerliği olgusunu azaltmak amacıyla, Haziran 2024’te “İlk Şeykelden İtibaren” reformu uygulanmıştır. Bu reform kapsamında, bu ticari poliçelere sahip olan poliçe sahipleri “Kupat Holim Ek Sigorta” izleyicisine aktarılmış ve “ilk şeykel” poliçesine dönme seçeneği sunulmuştur. Yaklaşık 600.000 poliçe sahibi aktarılmış olmasına rağmen, “ilk şeykel” poliçelerinde yaklaşık %40’lık bir prim artışı ve genellikle primin yüzdesi olarak tazminat alan sigorta acentelerine yönelik teşvikler, poliçe sahiplerinin bir geri akışına yol açmış, böylece “ilk şeykel” türündeki poliçeler cerrahi segmentte ana payı elinde tutmaya devam etmiştir. Böylece sigorta mükerrerliği olgusu yaygınlığını sürdürmektedir.

Sağlık Bakanlığı, Ekonomik Düzenleme Kıdemli Dairesi aracılığıyla, kamuya özel sağlık sistemi hakkında hem finansman hem de sunum açısından ilgili bilgileri sağlamayı amaçlamaktadır, böylece poliçe sahiplerinin bilinçli kararlar vermeleri sağlanabilir. Rapor, halka, politika yapıcılara ve ilgili taraflara, sağlık fonlarının ek sigorta programlarındaki ve ticari sigorta poliçelerindeki cerrah listeleri hakkında daha net ve kapsamlı bir resim elde etmelerine yardımcı olmayı amaçlamaktadır.

Raporun sunduğu analiz, üç ana hususa odaklanmaktadır: cerrahların fiili cerrahi aktivite hacmi, profesyonel profil özellikleri ve ameliyat yaptıkları kliniklerin coğrafi dağılımı.

Raporun bulguları, ticari cerrahi sigortasının, özellikle “ilk şekelden itibaren” türündeki poliçelerin, cerrahların fiili tedariki açısından Kupat Holim tamamlayıcı sigortasının sağladığı kapsama kıyasla poliçe sahipleri için genellikle sınırlı bir değer sunduğunu göstermektedir. Bu durum, bireysel poliçelerin, özellikle “ilk şekel” türündekilerin yüksek maliyetine rağmen geçerlidir. Doktorların profesyonel profili açısından da eklenen değer nispeten düşüktür, zira talep gören cerrahların en başından itibaren Kupat Holim tamamlayıcı sigorta çerçevesine dahil olma eğiliminde oldukları düşünülmektedir.

Pek çok durumda, her iki kapsama sahip poliçe sahiplerinin, özellikle yönetim geçmişine sahip kıdemli cerrahlar söz konusu olduğunda, her iki çerçevede de aynı cerrahlarla karşılaşması beklenmektedir. Raporun bulguları, ticari poliçelerin cerrah listelerinde sunduğu nicel avantajın bazen teorik bir tedariki yansıttığını, oysa pratikte daha fazla cerrahın Kupat Holim tamamlayıcı sigorta çerçevesinde ameliyat gerçekleştirdiğini göstermektedir. Bunun nedeni, ticari sigortadaki ameliyatların kullanım oranının, Kupat Holim tamamlayıcı sigortasındaki karşılığına kıyasla nispeten düşük olmasıdır. Coğrafi olarak, Kupat Holim tamamlayıcı sigortası, çevre bölgelerde daha geniş ve erişilebilir bir dağıtım sunarken, ticari sigorta Tel Aviv bölgesinde daha yoğunlaşmıştır.

Bulguların bütünü, Kupat Holim tamamlayıcı sigortasının, hem düzenlemesi kapsamında ameliyat yapan cerrahların sayısı hem de içinde gerçekleştirilen ameliyatların hacmi açısından, İsrail’de özel ameliyatların finansmanı için merkezi, verimli ve erişilebilir bir mekanizma oluşturduğu sonucunu güçlendirmektedir. Cerrah seçimi açısından, Kupat Holim tamamlayıcı sigortası, cerrahların profesyonel profili, uzmanlık alanları ve coğrafi dağılımı açısından da geniş ve önemli listeler sunmaktadır.

Bu nedenle, her durumda özel kapsama sahip olmak isteyen poliçe sahipleri, özellikle her iki poliçenin de aynı cerrah listesine erişim sunması göz önüne alındığında, “ilk şekelden itibaren” türündeki poliçeler için tamamlayıcı Kupat Holim sigorta poliçelerine kıyasla önemli bir ek değer bulunmadığının farkında olmalıdır. Raporun bulguları, bu poliçelerin gerekliliğini ve sigorta portföyünün vatandaşın riskten kaçınma düzeyine uygunluğunu dikkatlice değerlendirme ihtiyacını güçlendirmektedir. Bunun nedeni, sigorta mükerrerliğinin azaltılmasının, kaliteli tıbbi hizmetlere erişimden ödün vermeden hane halkı sağlık harcamalarını azaltması beklenmektedir, böylece sigortalı halk için iyi haberler sunulmakta ve yaşam maliyeti hafifletilmektedir.

Sağlık Bakanlığı Ekonomi, Düzenleme ve İnovasyon Bölümü Başkanı Chaim Hofart: “Özel sağlık sistemi hakkında halka ilgili bilgileri sunma taahhüdümüzün bir parçası olarak, poliçe sahiplerinin bilinçli kararlar verebilmelerini sağlamak amacıyla, sağlık fonlarının tamamlayıcı sigorta programlarındaki ve ticari sigorta poliçelerindeki cerrah listelerini içeren bu raporu yayınlıyoruz, böylece halka bu alanda finansal yönetim için önemli bir araç sunuyoruz.”

Bölüm Kıdemli Ekonomik Düzenleme Direktörü Assaf Avda: “2024 ortasında yürürlüğe giren reform, sigorta kapsamları arasında farklılık yarattı ve amacı İsrail hane halkının sağlık sigortası için yaptığı çift harcamayı azaltmaktı. Bugün yayınladığımız rapor, halka finanse ettikleri sağlık hizmetlerini fark etmeleri ve anlamaları için temel bilgiler sunmaktadır. Bu aracın tüm poliçe sahiplerine yardımcı olacağına inanıyorum.”